De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, is van oordeel dat het ministerie van Defensie op korte termijn een veiligheidsmanagementsysteem moet realiseren, met daarbij behorende risico inventarisaties en evaluaties. Dit is één van de aanbevelingen in een rapport naar aanleiding van een ongeval waarbij op 4 juli 2005 bij de Koninklijke Marine in Den Helder 13 cursisten bedwelmd raakten door chloorgas. Zo een aanbeveling was al eerder aan de Koninklijke Marine gericht door de voorganger van de OVV, de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD), in een rapport over een ongeval op een onderzeeboot, eveneens in Den Helder. Dat heeft echter nog niet tot zichtbare verbeteringen geleid.
Het nu onderzochte ongeval vond plaats in de averijsimulator de Bever, waarin cursisten moesten leren beschadigingen aan schepen te repareren terwijl er water naar binnenstroomt. Gebleken is dat de Bever voorzien is van een installatie om verontreiniging van het gebruikte water te bestrijden, waarbij gebruik wordt gemaakt van chemicaliën. De dosering van de chemicaliën was niet in orde waardoor op 4 juli chloorgas kon ontstaan. Zeventien personen werden blootgesteld aan het chloorgas, van wie er dertien ademhalingsklachten kregen. Twee moesten in het ziekenhuis worden opgenomen. Het ongeval is volgens de Raad veroorzaakt door het niet onderkennen van de risicos en door onvoldoende onderhoud aan de Bever. De Onderzoeksraad onderstreept in het rapport de
noodzaak van het opvolgen van de eerdere aanbevelingen van de TCOD.
bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid