Tussentijds bericht onderzoek brand cellencomplex Schiphol:Ernstige Waarschuwing



De Onderzoeksraad voor Veiligheid ziet op grond van zijn eerste bevindingen aanleiding een tussentijdse waarschuwing af te geven ten aanzien van de brandveiligheid in andere cellencomplexen. De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven onderzoek naar de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost. Dit onderzoek is nog niet afgerond. De Raad ziet echter in een aantal voorlopige bevindingen aanleiding een tussentijdse waarschuwing af te geven ten aanzien van de brandveiligheid in andere cellencomplexen.

De Onderzoeksraad dringt er bij de bestuurlijk verantwoordelijken voor penitentiaire inrichtingen op aan na te gaan of er bij bestaande cellencomplexen sprake is van de in dit bericht genoemde omstandigheden en, indien dat het geval is, onverwijld over te gaan tot het nemen van passende maatregelen. De brand in vleugel K van het cellencomplex heeft zich buitengewoon snel ontwikkeld. Op het moment dat gealarmeerde bewaarders aankwamen in vleugel K, zagen zij rook tussen de kieren van de deur van cel 11 doorkomen. De bewoner van deze cel is daarop onmiddellijk bevrijd. Na het openen van de deur heeft de rook zich in een tijdsbestek van één minuut over de vijftig meter lange gang van de K-vleugel verspreid. Gezien de levensbedreigende omstandigheden in de met rook gevulde ruimte, was het voor de bewaarders onmogelijk alle ingeslotenen te bevrijden.

De Onderzoeksraad heeft de oorzaak van de snelle rookverspreiding nog niet volledig kunnen vaststellen. Wel heeft de Raad een aantal factoren onderscheiden die daarbij mogelijk een rol hebben gespeeld. Het betreft de constructie van het gebouw, de hittebestendigheid van de celramen, de inventaris van de cel, het functioneren van brandveiligheidsvoorzieningen en de geopende celdeur.

1) De constructie van de K-vleugel heeft een inpandige luchtstroming mogelijk gemaakt die de snelle rookverspreiding wellicht heeft bevorderd. Het gebouw bestaat uit stalen zeecontainers die fungeren als cellen met daar omheen een buitenschil. Tussen de containers en de schil bevindt zich loze ruimte, de zogenaamde schilruimte, die niet is gecompartimenteerd waardoor de lucht daar vrij kan circuleren. De schil bevat aan één zijde raamopeningen die niet voorzien zijn van glas. In de nacht van de brand stond de wind op deze zijde van de vleugel, die daardoor via de raamopeningen rechtstreeks in de schilruimte kon blazen. Hierdoor ontstond in de schilruimte een overdruk.
2) De containers zelf bevatten dubbele ramen, gevat in een kunststof frame. Naar het zich laat aanzien is deze raamconstructie onvoldoende bestand tegen hitte. Na het openen van de cel heeft het oplaaien van de brand een temperatuurstijging teweeggebracht, die de raamconstructie mogelijk heeft doen bezwijken. In dat geval kon de overdruk in de schilruimte zich, via de brandende cel en de opengemaakte deur, in de gang van de K-vleugel ontladen. Dit kan de plotselinge luchtstroom verklaren die grote hoeveelheden rook door de gang voerde.
3) Bij de sterke rookontwikkeling heeft mogelijk ook de inventaris van de cel een rol
gespeeld. Het is op dit moment echter nog niet duidelijk welke materialen de
belangrijkste bijdrage aan de rookproductie hebben geleverd.
4) Een belangrijke brandveiligheidsvoorziening in het cellencomplex betreft de rook- en warmteafvoerinstallatie (RWA). Deze installatie, die in geval van brand door de
branddetectie-installatie in werking wordt gesteld, dient ertoe dat rook en warmte naar de buitenlucht worden afgevoerd zodat de condities binnen het gebouw een betere overlevingskans bieden aan de daar nog aanwezige personen. Bij de brand in het cellencomplex heeft deze RWA-installatie, die de snelle rookuitbreiding had kunnen onderbreken, niet gefunctioneerd.
5) De rookverspreiding is door het open blijven staan van de celdeur bevorderd. Het is op dit moment nog onvoldoende duidelijk welke organisatorische, fysieke en/of technische factoren hierbij een rol hebben gespeeld. De Raad onderzoekt dit nader.

Naast de RWA-installatie dient de branddetectie-installatie ook de automatische
ontgrendeling van de deur in de nooduitgang in werking te stellen. Ook dit mechanisme heeft niet gewerkt. Het vergrendeld blijven van de nooddeur is bij deze brand waarschijnlijk niet van invloed geweest op het aantal slachtoffers, maar in andere gevallen kunnen de gevolgen desastreus zijn.

Deze voorlopige bevindingen geven aanleiding tot zorg indien er cellencomplexen of andere (nood)gebouwen zijn waarin sprake is van één of meer vergelijkbare
omstandigheden:
Een niet-gecompartimenteerde schilruimte met daarin openingen naar buiten;
Raamconstructies in cellen die gemakkelijk bezwijken bij hitte;
Materialen die bijdragen aan een snelle rookontwikkeling;
Niet-werkende installaties voor rook- en warmteafvoer en ontgrendeling van nooddeuren.

Ten slotte vraagt de Raad, vooruitlopend op nadere onderzoeksresultaten, aandacht voor organisatorische factoren met betrekking tot noodprocedures in cellencomplexen.

bron:Raad voor de Transportveiligheid



Comments are closed.
%d bloggers liken dit: