Het Openbaar Ministerie heeft beslissingen
genomen over het al dan niet vervolgen van personen en instanties
die betrokken zijn geweest bij de Schipholbrand.De brand in de
nacht van 26 op 27 oktober 2005 heeft een hoge tol geëist. Er
zijn 11 mensen om het leven gekomen en verschillende anderen zijn
gewond geraakt. Vast staat ook dat de gebeurtenissen in die nacht
bij alle in het cellencomplex aanwezigen (personeel en
gedetineerden) en alle andere betrokkenen een diepe indruk heeft
achtergelaten. De maatschappelijke impact van deze gebeurtenis was
enorm.

Diezelfde nacht is het opsporingsonderzoek
gestart. Dat onderzoek is uitgevoerd door de Rijksrecherche met
ondersteuning van de Koninklijke Marechaussee en verschillende
andere korpsen. Deskundige bijstand is verleend door het NFI,
Efectis (voorheen TNO) en het adviesbureau DGMR.

Onderzocht zijn de oorzaak van de brand en
de verdere verspreiding van de brand en de rook, de bouwkundige
toestand van het gebouw, de geldende voorschriften, de controle op
de naleving van de voorschriften en het optreden van personen en
instanties na het brandalarm. Ook is het optreden van personen en
instanties in de periode voorafgaand aan de brand onderzocht in
relatie tot de vraag hoe de celbrand zich heeft kunnen ontwikkelen
tot een enorme ramp.

Het volledige onderzoek heeft uiteindelijk
meer dan anderhalf jaar geduurd en is in mei van dit jaar afgerond.
Toen is eerst de zaak tegen de inmiddels veroordeelde veroorzaker
van de brand inhoudelijk door de rechtbank in Haarlem behandeld.
Daarna heeft het Openbaar Ministerie de andere beslissingen in deze
zaak genomen. Deze beslissingen worden nu openbaar gemaakt. De
betrokkenen zijn inmiddels op de hoogte gesteld.

Vanuit strafrechtelijk perspectief moet
gekeken worden naar de feitelijke gedragingen van de betrokkenen.
Het kan daarbij gaan om actief handelen, maar ook om
nalatigheid.

Er is zeer zorgvuldig gekeken naar alle
aspecten van de bouw en het onderhoud van het cellencomplex, de
vergunningverlening, het handelen van de betrokken personen en
instanties en uiteraard naar de oorzaak van de brand en de
gevolgen.

Het Openbaar Ministerie beoordeelt alleen
de strafrechtelijke verantwoordelijkheid van personen en instanties
in relatie tot de Schipholbrand. Er wordt geen enkel oordeel
gegeven over civielrechtelijke aansprakelijkheid en evenmin over
politieke verantwoordelijkheid.

Tijdens het strafrechtelijk onderzoek is
het volgende vastgesteld.

De brand is ontstaan door toedoen van de
bewoner van cel 11 in de K-vleugel van het cellencomplex. De
rechtbank heeft geoordeeld dat de bewoner verantwoordelijk is voor
het ontstaan van de brand en heeft hem veroordeeld tot 3 jaar
gevangenisstraf wegens opzettelijke brandstichting. Inmiddels is
door zowel de verdachte als het Openbaar Ministerie hoger beroep
aangetekend.

De brand is ontstaan op het bed in die
cel. Als gevolg hiervan heeft zich in de cel veel rook
ontwikkeld.

Nadat de cel was geopend en de celdeur
open is blijven staan heeft de brand zich snel verder kunnen
ontwikkelen en heeft de rook uit de cel zich snel in de K-vleugel
kunnen verspreiden.

Binnen twee minuten na het openen van de
celdeur moesten de pogingen om andere gedetineerden uit hun cel te
bevrijden worden gestaakt en zijn uiteindelijk 11 personen door
koolmonoxidevergiftiging overleden.

Uit het onderzoek is gebleken dat de brand
zich nooit zo snel had kunnen verspreiden als de celdeur wel was
gesloten. In dat geval zou er voldoende tijd zijn geweest om alle
cellen te ontruimen. Er zouden dan hoogstwaarschijnlijk verder geen
slachtoffers zijn gevallen.

1. De bewaarders

De vaststellingen tijdens het onderzoek
hebben geleid tot de verdenking dat de twee bewaarders, die de cel
hadden geopend en de bewoner hadden gered, zich door het open laten
staan van de celdeur aanmerkelijk onvoorzichtig hadden gehandeld en
daardoor schuld hadden aan de dood van de 11 gedetineerden (art.
307 Sr).

Beide bewaarders hebben, door de celdeur
niet te sluiten, in strijd gehandeld met het calamiteitenplan en
ook met dat wat hen tijdens de cursus Bedrijfshulpverlening was
geleerd. Hadden zij de celdeur wel weer gesloten, dan had de brand
zich vrijwel zeker niet kunnen ontwikkelen tot de ramp zoals die
zich heeft voorgedaan.

Verder is vastgesteld dat in strijd met de
ontruimingsvoorschriften niet is begonnen met het openen van de
cellen in de directe nabijheid van de brand. Eerst zijn de
celdeuren die het verst van de brandhaard waren gelegen geopend.
Uiteindelijk konden niet alle cellen geopend worden. Binnen twee
minuten na het bevrijden van de bewoner van cel 11 moesten de
reddingswerkzaamheden worden gestaakt.

Een belangrijk gegeven is echter dat de
bewaarders, toen zij de celdeur hadden geopend, door de enorme
hevigheid van de rookontwikkeling en de gewonde toestand van de
bewoner van cel 11 zijn verrast. Zij hebben zich toen gericht op
het redden van deze bewoner en hem begeleid tot buiten de
K-vleugel.

De rookontwikkeling in de gang was meteen
hevig. Dit kan verklaren waarom het personeel niet zo dicht
mogelijk bij de cel, waarin de brand woedde, begonnen is met openen
van de andere celdeuren

De bewaarders hadden echter wel –
achteraf gezien –, gelet ook op de door hen beiden gevolgde
BHV-opleiding, moeten en kunnen weten dat ze de celdeur hadden
moeten sluiten en dat ze hadden moeten beginnen met het openen van
de cellen in de directe nabijheid van de brand.

Voor de vraag of de beide bewaarders
hiervoor strafrechtelijk kunnen worden vervolgd, moet de vraag
beantwoord worden of zij onder de gegeven omstandigheden anders
hadden kunnen handelen.

De bewaarders waren niet geoefend voor dit
soort extreme situaties. In de opleiding tot bedrijfshulpverlener
vormde de brandbestrijding slechts een klein en vooral theoretisch
onderdeel. Daarnaast werden zij overvallen door de hoeveelheid rook
en door de brand zelf en was hun aandacht in eerste instantie
gericht op het redden van de door hen bevrijde bewoner van cel
11.

Het Openbaar Ministerie is op grond van
deze feiten tot de conclusie gekomen dat het open laten staan van
de celdeur weliswaar onjuist was, maar dat onder de genoemde
omstandigheden het de beide bewaarders slechts in zeer beperkte
mate kan worden verweten. Van een aanmerkelijke onvoorzichtigheid
of schuld, zoals door de wet vereist, was géén
sprake.

Naar het oordeel van het Openbaar
Ministerie kan daarom niet gesproken worden van "dood door schuld"
(art. 307 Sr) door handelen of nalaten van de bewaarders.

Uit het onderzoek is gebleken dat de
aanwezige bewaarders én de andere aanwezigen allen hun
uiterste best hebben gedaan om mensen te redden. Hen kan dan ook
zeker niet worden verweten dat zij zich schuldig hebben gemaakt aan
het "opzettelijk verlaten van hulpbehoevenden" (art. 255 Sr) en het
"nalaten om hulp te verlenen"(art. 450 Sr). Het tegendeel was het
geval.

Het oordeel van het Openbaar Ministerie is
dan ook dat de bewaarders zich niet schuldig hebben gemaakt aan
enig strafbaar feit. Zij worden dus niet vervolgd.

2. De locatiedirecteur

In de loop van het onderzoek is ook de
locatiedirecteur van het cellencomplex als verdachte aangemerkt.
Dat gebeurde toen gebleken was, dat:

de bewaarders niet overeenkomstig de
voorgeschreven procedures hadden gehandeld en het vermoeden
ontstond

dat het ontruimingsplan en het
calamiteitenplan niet voldoende bekend waren bij het personeel;

dat het personeel niet voldoende geoefend
was in de noodprocedures en

dat de directeur daar niet voldoende
toezicht op had gehouden.

Uit het verdere onderzoek is het volgende
gebleken:

Roken op de cel was toegestaan naar
aanleiding van uitspraken van de Commissie van Toezicht
detentieplaatsen Schiphol.

In 2005 heeft voorafgaand aan de brand
geen ontruimingsoefening plaatsgevonden. Voorgeschreven was
minimaal één oefening per (kalender)jaar en het jaar
was nog niet voorbij. In 2004 had die oefening wel
plaatsgevonden.

Iedere medewerker was gewezen op het
calamiteitenplan.

Het personeel van het cellencomplex werd
betrokken uit de centrale personeelspool van DJI en daarbij mocht
de directeur ervan uitgaan dat het personeel voldoende geschoold en
gekwalificeerd was.

De locatiedirecteur heeft iedere
medewerker – ook al was dat niet voorgeschreven -verplicht
tot het volgen van de cursus Bedrijfshulpverlening (BHV). Onderdeel
van de cursus vormt brandbestrijding en in dat kader is ook
onderwezen dat een ruimte waarin brand woedt gesloten moet worden
om verdere verspreiding van de brand te voorkomen.

Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat de
locatiedirecteur in strijd met voorschriften van gemeente,
brandweer of welke andere instantie dan ook heeft gehandeld bij de
uitvoering van zijn taken.

Voor het gebruik van het detentiecentrum
was vergunning verleend. Dat gebeurde nadat verschillende
aanpassingen hadden plaatsgevonden naar aanleiding van eerdere
adviezen tot verbeteringen.

Van de zijde van gemeente Haarlemmermeer
en de brandweer was niet aangegeven dat er in de periode
voorafgaand aan de brand sprake was van een brandonveilige
situatie.

Verder dient nog vermeld te worden dat is
vastgesteld dat de brandweer niet naar behoren door het personeel
is opgevangen bij het complex. Onderzocht is hoe het heeft kunnen
gebeuren dat de brandweer eerst naar het verkeerde hek is gereden.
Verschillende personen zijn hierover gehoord. Het is echter niet
duidelijk geworden door wie of welke instantie nu een fout is
gemaakt. Van de zijde van DJI wordt gesteld dat die wijziging wel
is doorgegeven, van de zijde van de brandweer wordt dat
tegengesproken.

Deze feiten en omstandigheden leveren geen
grond voor strafrechtelijke aansprakelijkheid van de
locatiedirecteur.

Er was door hem voldaan aan de geldende
voorschriften, het personeel was opgeleid en gewezen op de
calamiteitenplannen. Verder is er ook geen aanwijzing dat door
verwijtbare nalatigheid van hem de brand heeft kunnen ontstaan,
zich heeft kunnen verspreiden of dat hem persoonlijk anderszins
aanmerkelijke of grove schuld kan worden verweten in een directe
relatie tot de dood van de gedetineerden.

Het oordeel van het Openbaar Ministerie is
dan ook dat de locatiedirecteur zich niet schuldig heeft gemaakt
aan enig strafbaar feit. Hij wordt dus niet vervolgd.

3. Overige personen en instanties

Tijdens het onderzoek is verder gekeken
naar de eventuele strafrechtelijke aansprakelijkheid van andere
personen of instanties. Het gaat daarbij om medewerkers van de
Dienst Justitiële Inrichtingen, de Rijksgebouwendienst en de
gemeente Haarlemmermeer (waaronder begrepen de brandweer).

In relatie hiermee zijn de volgende
constateringen van belang, naast de hiervoor al genoemde
omstandigheden:

De brand in de cel heeft, door de in de
cel aanwezige materialen, geleid tot een zeer sterke
rookontwikkeling. De inrichting van de cel was niet in strijd met
enig voorschrift en overigens gebruikelijk.

Ook de constructie van de cellen zelf was
in overeenstemming met de geldende regels.

De zeer snelle verspreiding van de rook en
het vuur in de K-vleugel is mede in de hand gewerkt doordat de
brandwerende plafondplaten door de zeer hoge temperatuur
verpulverden en het vuur toegang kreeg tot de ruimte daarboven. Het
aanbrengen van die brandwerende platen was overeenkomstig de
voorschriften. Dat snelle verpulveren was niet bekend en niet
voorzien.

De geplaatste installatie voor de afvoer
van rook- en warmte (RWA) was door de gemeente, als verlener van de
gebruiksvergunning, na controle door de brandweer, goedgekeurd. De
in de K-vleugel aanwezige RWA heeft echter niet goed
gefunctioneerd. De oorzaak daarvan kon niet meer worden
vastgesteld. De berekeningen tijdens het technisch onderzoek tonen
echter aan dat ook bij een goed functioneren van de RWA de voor de
reddingswerkzaamheden beschikbare tijd niet zou zijn verlengd als
gevolg van de zeer sterke rookontwikkeling. Wel is achteraf
vastgesteld dat, als de RWA-installatie een beduidend hogere
capaciteit had gehad, dat mogelijk een positief effect zou hebben
gehad op die voor de ontruiming beschikbare tijd. In welke mate kan
echter niet worden vastgesteld.

Er was sprake van een zgn. droge
sprinklerinstallatie, waardoor er geen automatische blussing
plaatsvond na brandalarm. Die blussing kon pas beginnen na
aansluiting van een brandslang met waterdruk op die installatie. De
inzet van een droge sprinkerinstallatie was door de gemeente
goedgekeurd. Inmiddels zijn alle cellencomplexen voorzien van een
sprinklerinstallatie die direct in werking kan treden.

De vergunning voor het gebruik van het
cellencomplex is door de gemeente verleend. Uit door de brandweer
en de gemeente uitgevoerde controles bleek dat het complex aan de
voorschriften voldeed. Naar aanleiding van eerder geconstateerde
gebreken waren aanpassingen doorgevoerd die na controle werden
goedgekeurd.

Het heeft lang geduurd voordat de
brandweer de brand kon bereiken. De aanrijdtijd was langer dan de
normtijd van 8 minuten na het alarm, men reed naar het verkeerde
hek, na aankomst bij het juiste hek ontstond wederom vertraging en
de brandweer werd niet goed opgevangen op het terrein.

Dit zijn de meest in het oog springende
constateringen.

Vastgesteld is dus dat het betreffende
gedeelte van het cellencomplex voldeed aan de daarvoor geldende
voorschriften.

Ook is vastgesteld dat er weliswaar sprake
is geweest van het onder druk van de omstandigheden snel bouwen van
het cellencomplex, maar dat heeft niet geleid tot minder strenge
eisen op het gebied van de brandveiligheid dan op dat moment
– naar de toen geldende normen – gebruikelijk was. Uit
het onderzoek is gebleken dat er op dat punt geen concessies zijn
gedaan door de brandweer en de gemeente Haarlemmermeer.

Voor het antwoord op de vraag of gesproken
kan worden van strafrechtelijke aansprakelijkheid wegens dood door
schuld, moet in de eerste plaats bewezen worden dat sprake is van
een ernstig verwijtbaar handelen of nalaten en in de tweede plaats
dat door dat handelen of nalaten het voorzienbare gevolg is
ingetreden.

De brand in de cel heeft zich kunnen
ontwikkelen tot een enorme ramp. Daarbij hebben heel veel factoren
een rol gespeeld die van invloed zijn geweest op de verspreiding
van de rook en het vuur. Al deze factoren hebben elkaar ook
beïnvloed. Met name de menselijke factor heeft een erg grote
rol gespeeld. Als de celdeur weer gesloten was, dan zouden de
andere voorzieningen waarschijnlijk toereikend zijn geweest. De
regelgeving voor cellengebouwen gaat ook uit van het gesloten zijn
van de celdeur.

Door de snelle rookontwikkeling en de
verspreiding van het vuur door de K-vleugel moesten al twee minuten
na het openen van de celdeur (4 minuten na het brandalarm) de
reddingspogingen worden gestaakt. De rook is ook snel vanuit de
gang de andere cellen binnengedrongen.

De vraag is gesteld of één
of meer gedetineerden gered hadden kunnen worden als de brandweer
eerder met de reddingswerkzaamheden had kunnen beginnen. Dat lijkt
niet erg waarschijnlijk. Zelfs als inzet van de brandweer niet was
vertraagd, waren nog altijd minimaal 15 minuten verstreken tussen
het staken van de reddingswerkzaamheden door de medewerkers in het
cellencomplex en de brandbestrijding door de brandweer. De vlammen
sloegen al uit het dak vóórdat de brandweer op het
complex was.

Een andere vraag is of de voorzieningen
niet zo hadden moeten zijn ingericht dat zelfs in die extreme
situatie er geen slachtoffers konden vallen. Gedacht kan worden aan
de inmiddels aangepaste sprinklerinstallaties. Los nog van de vraag
of daarmee de garantie kan worden gegeven dat er nooit meer bij een
dergelijke brand slachtoffers zullen vallen, waren die
voorzieningen ten tijde van de brand niet voorgeschreven.

De conclusie is dat er achteraf is
vastgesteld dat verschillende zaken niet in orde waren of voor
verbetering vatbaar, maar ook dat geen van die genoemde
omstandigheden afzonderlijk of in onderlinge samenhang tot de
conclusie leidt dat er in de periode voorafgaand aan de brand
sprake was zodanig verwijtbaar handelen van een of meer personen of
instanties dat hen het misdrijf dood door schuld (art. 307 Sr) in
relatie tot de brand kan worden verweten.

De vraag of het mogelijk zou zijn geweest
de overheidsfunctionarissen te vervolgen behoeft dus niet te worden
beantwoord. Daarover wordt nog wel het volgende opgemerkt.

Op basis van de zogenoemde
Pikmeer-jurisprudentie kan de Staat niet strafrechtelijk vervolgd
worden. Dat geldt evenzeer voor de gemeente Haarlemmermeer die
heeft gehandeld bij de uitvoering van de exclusief aan haar
opgedragen taken op het gebied van vergunningverlening en
brandweerzorg.

Na de brand en naar aanleiding van de
bevindingen achteraf zijn nieuwe voorschriften opgesteld, wordt de
brandveiligheid van cellencomplexen in Nederland frequenter
gecontroleerd en vinden er veel vaker brand- en
ontruimingsoefeningen plaats.

4. Samenvatting

De brand is veroorzaakt door een
gedetineerde in zijn cel. De brand en de rookontwikkeling in de cel
waren het gevolg daarvan. De inrichting van de cel voldeed aan de
daaraan gestelde eisen. De bewaarders werden volledig verrast door
de hevigheid van de situatie en hebben helaas nagelaten de celdeur
te sluiten na het bevrijden van de bewoner.

De beide bewaarders die de celdeur niet
hebben gesloten worden niet vervolgd. Zij werden zo verrast door de
extreme omstandigheden dat hen geen strafrechtelijk verwijt
treft.

De locatiedirecteur heeft geen
voorschriften genegeerd en ook niet op een andere wijze zodanig
onzorgvuldig gehandeld dat hem kan worden verweten schuld te hebben
aan de dood van de 11 gedetineerden. Ook hij zal daarom niet worden
vervolgd.

Er zijn geen feiten geconstateerd die
wijzen op een strafbare gedraging van andere personen of betrokken
instanties, zoals de Dienst Justitiële Inrichtingen, de
Rijksgebouwendienst, de gemeente Haarlemmermeer of de Staat der
Nederlanden.

Uiteindelijk wordt alleen de vreemdeling,
die gedetineerd was in de cel waar de brand begon, vervolgd, omdat
hij niet goed had gekeken of de sigaret, die hij had liggen roken,
ook goed uit was toen hij die weggooide. Deze vreemdeling is
inmiddels door de rechtbank veroordeeld.

bron:OM