Drie treinontsporingen die in juni en
augustus 2005 plaatsvonden op het westelijke emplacement van
Amsterdam Centraal hadden geen gemeenschappelijke oorzaak. In zijn
onderzoek naar deze ontsporingen heeft de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, onder

voorzitterschap van prof. mr. Pieter van
Vollenhoven, wel vastgesteld dat de ontsporing van 10 juni direct
voortvloeide uit de herstelwerkzaamheden na de ontsporing van 6
juni. Onvolkomenheden in het spoorwegemplacement, als
gemeenschappelijke oorzaak van de drie ongevallen, sluit de Raad
uit.

De eerste ontsporing, op 6 juni, was
veroorzaakt doordat van een wiel van een van de

wagons van een met grond beladen
goederenwagon de wielband afliep. Deze ontsporing leidde tot grote
schade aan de railinfrastructuur doordat wagons naast de rails
terechtkwamen en kabels van het beveiligingssysteem kapot reden. Om
na herstelwerkzaamheden het treinverkeer weer zo snel mogelijk op
gang te kunnen laten komen, had de door Prorail ingeschakelde
aannemer een schakeling van het veiligheidssysteem buiten werking
gesteld. Dat leidde indirect tot de ontsporing van 10 juni. De
overbrugde veiligheidsschakeling had er namelijk voor gezorgd dat
treinen dwars door een verkeerd staande wissel konden rijden,
waardoor deze werd beschadigd en uiteindelijk op 10 juni een lege
kolentrein uit de rails werd gedrukt.

Het aflopen van de wielband van de
grindtrein, de oorzaak van de eerste ontsporing, geeft de
Onderzoeksraad aanleiding om vast te stellen dat de controle van de
wagons, die plaatsvindt voor elke reis, heeft tekortgeschoten. De
wielband moet al geruime tijd niet hebben beantwoord aan de
gestelde eisen. De Raad richt dan ook aanbevelingen tot de eigenaar
van de wagons, Voestalpine Railpro, en tot de Inspectie Verkeer en
Waterstaat, om respectievelijk het onderhoud en het toezicht daarop
te verbeteren.

De ontsporing van 10 juni kon ontstaan
doordat bij de herstelwerkzaamheden onvoldoende communicatie
plaatsvond tussen de verschillende betrokkenen, onder leiding van
Prorail. Er is onvoldoende gecontroleerd of alle werkzaamheden
volledig waren afgerond, voordat het spoor weer in dienst werd
genomen. Prorail moet, aldus de Raad in een aanbeveling, haar
veiligheidsmanagement systeem en het Calamiteitenplan Rail zodanig
aanpassen en verder implementeren dat de veiligheid van de
dagelijkse werkprocessen is geborgd. Misverstanden tussen
betrokkenen, onder wie aannemers, moeten zoveel mogelijk worden
uitgesloten.

Het onderzoek naar de ontsporing van 15
augustus 2005, waarbij een geduwde reizigerstrein uit de rails
liep, is nog niet afgerond. Wel heeft de Raad nu al aan ProRail en
NS Reizigers een brief gestuurd over deze ontsporing. Daarin staat
dat zij gezamenlijk moeten uitsluiten dat een lange geduwde trein
met vol vermogen door een krappe S-boog rijdt. Gebleken is dat deze
combinatie van factoren kan leiden tot ontsporingen.

bron: Raad v d transportveiligheid